Pokrzywka

Klasyfikacja i przyczyny pokrzywek

Ze względu na czas utrzymywania się objawów pokrzywka dzieli się na ostrą i przewlekłą. Pokrzywka ostra z definicji trwa poniżej 6 tygodni, taki epizod nie wymaga zwykle diagnostyki. Natomiast pokrzywka utrzymująca się ponad 6 tygodni, czyli pokrzywka przewlekła, wymaga przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki w celu znalezienia jej przyczyny. Pokrzywka przewlekła może być wywołana czynnikami fizycznymi (np. ciepło, zimno, słońce), mówimy wtedy o pokrzywce indukowanej. Zdecydowanie częściej jednak pokrzywka przewlekła nie ma uchwytnego czynnika wyzwalającego, pojawia się spontanicznie.

Pokrzywka ostra (czas trwania: <6 tygodni) –> najczęstsze przyczyny: pokarmy, leki, czynniki infekcyjne, jady owadów błonkoskrzydłych, pyłki roślin
Pokrzywka przewlekła (czas trwania: >6 tygodni)
- przewlekła pokrzywka spontaniczna (chronic spontaneous urticaria – CSU) [80% pokrzywek przewlekłych]
  - pokrzywka autoimmunologiczna
    - endotyp I – autoprzeciwciała klasy IgE skierowane przeciw: TPO, TG, TF, IL-24, dsDNA
    - endotyp IIb – autoprzeciwciała klasy IgG i IgM skierowane przeciw: immunoglobulinie E (IgE), łańcuchowi alfa receptora o wysokim powinowactwie do fragmentu Fc immunoglobuliny E (FcεRI)
  - pokrzywka w przebiegu infekcji lub/i procesu zapalnego
    - choroby autoimmunologiczne (choroba Hashimoto, toczeń rumieniowaty układowy, cukrzyca typu 1, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca, celiakia, choroba Gravesa-Basedowa, bielactwo, niedokrwistość złośliwa, choroba Kawasaki, plamica Schonleina-Henocha, atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjogrena, nieswoiste zapalenia jelit)
    - przewlekłe stany zapalne (zapalenie błony śluzowej żołądka, refluksowe zapalenie przełyku, zapalenie dróg żółciowych lub pęcherzyka żółciowego)
    - przewlekłe zakażenie (zakażenie przewodu żołądkowo-jelitowego np. Helicobacter pylori, bakteryjne zakażenia nosogardzieli, HAV, HBV, HCV, EBV, HIV)
    - choroby pasożytnicze (pasożyty przewodu pokarmowego)
    - choroba posurowicza
    - nowotwory złośliwe (zwłaszcza nowotwory limfoproliferacyjne)
    - nadczynność przytarczyc (rzadko)
  - pokrzywka pokarmowa
    - nadwrażliwość na dodatki do żywości (salicylany, dodatki, konserwanty, barwniki i przeciwutleniacze)
    - alergia IgE-niezależna (truskawki, ser, szpinak, bakłażany, homary i pomidory (duża zawartość histaminy lub uwalnianie histaminy endogennej), bakterie w rybach z rodziny Scombridae (np. tuńczyk, makrela) wytwarzające histaminę)
    - alergia IgE-zależna (orzechy i orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, pszenica, jaja, mleko, soja, różne owoce)
  - pokrzywka polekowa
    - alergia (antybiotyki ß-laktamowe, leki znieczulające miejscowo)
    - nietolerancja (kwas acetylosalicylowy, NLPZ, radiologiczne środki cieniujące, opioidy, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe)
  - pokrzywka wywołana przez alergeny wziewne (rzadko)
    - zespół alergii jamy ustnej (OAS) (brzoza – jabłka, orzechy laskowe i pomidor; bylica – seler, jabłka i kiwi; ambrozja – melony i banan)
  - pokrzywka po ugryzieniu lub użądleniu przez owada błonkoskrzydłego
  - pokrzywka przebiegu ciąży (swędzące wykwity grudkowe i płaskie)
  - pokrzywka z powodu narażenia na stres
  - pokrzywka w przebiegu rzadkich chorób genetycznych np. zespół Muckle’a i Wellsa (pokrzywka, głuchota, amyloidoza)
- przewlekła pokrzywka indukowana (chronic inducible urticaria – CIndU) [20% pokrzywek przewlekłych]
  - dermografizm objawowy
  - pokrzywka z zimna
  - pokrzywka opóźniona z ucisku
  - pokrzywka słoneczna
  - pokrzywka cieplna
  - pokrzywka wywołana wibracją
  - pokrzywka cholinergiczna
  - pokrzywka kontaktowa
  - pokrzywka wodna

Diagnostyka pokrzywek

Ostra pokrzywka ma charakter samoograniczający dlatego zwykle nie wymaga przeprowadzania szczegółowej diagnostyki, z wyjątkiem zebrania wywiadu w kierunku potencjalnych czynników wyzwalających. Istnieją jednak odstępstwa od tej reguły: podejrzenie IgE-zależnej alergii pokarmowej, podejrzenie nadwrażliwości na leki (szczególnie NLPZ) oraz epizod pokrzyki po ugryzieniu owada błonkoskrzydłego. W tych przypadkach powinno się przeprowadzić diagnostykę alergologiczną (badanie poziomu przeciwciał IgE, skórne testy punktowe) tak aby zidentyfikować czynnik sprawczy i ustalić dalsze postępowanie.

Przewlekła pokrzywka spontaniczna wymaga przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki celem znalezienia jej przyczyny i/lub czynników nasilających objawy. Podstawę stanowi zebranie dokładnego wywiadu lekarskiego. Do rutynowych badań laboratoryjnych zalecanych u każdego pacjenta z CSU zalicza się morfologię krwi, OB/CRP, całkowite IgE i przeciwciała IgG anty-TPO. Na podstawie uzyskanych informacji podejmuje się decyzje o potrzebie dalszej diagnostyki w której skład mogą wchodzić:

badania zaburzeń tarczycy: TSH, ft3, ft4, przeciwciała anty-TPO, anty-TG, anty-rTSH
diagnostyka chorób zakaźnych i pasożytniczych: Helicobacter pylori, Borellia burgdorferi, anty-HCV, wymazy bakteriologiczne, badania parazytologiczne
konsultacje specjalistyczne (stomatolog, laryngolog, ginekolog, urolog) –> w celu wykluczenia ognisk infekcji
badania obrazowe: RTG klatki piersiowej, USG jamy brzuszne
test z surowicą autologiczną (ASST) –> przy podejrzeniu pokrzywki autoimmunologicznej
badanie przeciwciał przeciwjądrowych
odstawienie leków podejrzewanych o prowokowanie wysiewów pokrzywki (NLPZ, ACEI) –> NLPZ powodują zaostrzenie objawów w 20–40% CSU
badania alergologiczne: skórne testy punktowe, stężenie swoistych IgE
badanie stężenia tryptazy w surowicy
markery nowotworowe: antygen karcino-embrionalny (CEA), alfa-fetoproteina (AFP), ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG), Ca 125, swoisty antygen sterczowy (PSA), Ca 15-3, Ca 19-9
lekowe próby prowokacyjne
badanie histopatologiczne wycinka skóry

Przewlekła pokrzywka indukowana diagnozowana jest przy użyciu testów fizykalnych: TempTest, FricTest, dermografometr, próba klockowa, paskowa, cylindrowa, ciepłą wodą, próby świetlne, test wysiłkowy.

Leczenie pokrzywek

unikanie czynników prowokujących objawy pokrzywki (np. pokarmy, leki)
leczenie chorób współistniejących (np. choroba Hashimoto)
leczenie farmakologiczne:
1. leki przeciwhistaminowe II generacji
2. 4x dawka leków przeciwhistaminowych II generacji
3. 4x dawka leków przeciwhistaminowych II generacji + omalizumab
4. 4x dawka leków przeciwhistaminowych II generacji + cyklosporyna

Klasyfikacja i przyczyny pokrzywek

Diagnostyka pokrzywek

Leczenie pokrzywek

Bibliografia